Credenciamento de Organizações Civis de Saúde (OCS) e Profissionais de Saúde Autônomos (PSA) interessados na prestação de serviços complementares de assistência médico-hospitalar, ambulatorial, atendimento de emergência/urgência em regime 24 (vinte e quatro) horas diárias, atenção domiciliar, constituído para atender aos usuários do Sistema de Saúde do Exército, no Estado do Rio de Janeiro-RJ e Espírito Santo-ES (renovação do chamamento público nº 03/2024)

ANEXO H – MODELO DE REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA) MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO COMANDO DA 1ª REGIÃO MILITAR (4ª Distrito Militar/1891) REGIÃO MARECHAL HERMES DA FONSECA REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE AUTÔNOMO Ao Sr. Presidente da Comissão Especial de Licitação do Comando da 1ª Região Militar: Eu, _________________________________________________ (nome do profissional), _________________ (profissão), CPF_____________________, RG_______________________, inscrito no Conselho Regional de ______________ no Estado de _______________ sob o número _____________, requeiro meu credenciamento para prestar serviços aos usuários do FUSEx nas Especialidades de _____________________________e de_________________________, declarando total concordância com as condições estabelecidas no Edital de Credenciamento Nº 03/2024, e em seus Anexos, inclusive com os valores e instruções constantes Lista Referencial de Procedimentos Médico-hospitalares e Ambulatoriais do SAMMED/FUSEx do Comando da 1ª RM para contratos e credenciamentos. Para efeito, anexo os documentos exigidos no item 4.6.2 do Edital de Credenciamento. O meu consultório está localizado à ____________________________________ no _________________, sala _____, bairro ______________ CEP _____________, telefone ______________, e- mail______________________________________e o atendimento é feito às____________________ (dias da semana) no horário de __________________________. Dados Bancários: Banco: Agência: Conta Corrente: Declaro que me comprometo a acatar as normas, instruções e tabelas vigentes expressas nas Normas acima citadas. Em _________________________________, ______/_________________/______. (Local, data) ___________________________________ ASSINATURA